À la recherche de la cause racine…

À la recherche de la cause racine…
Publié le Mardi 23 juin 2020

Stéphanie Pessayre
Consultante Senior, Black Belt Lean et Lean Six Sigma

« Il n’est pas de problème dont une absence de solutions ne finisse par venir à bout ! » (Henri Queuille).

On pourrait effectivement attendre que les problèmes disparaissent tout seuls … Mais ils ont fâcheusement tendance à perdurer ! Lançons-nous donc dans la résolution de problèmes (MRP) !

Telle une enquête policière, nous allons partir à la recherche de la cause racine pour ne pas se contenter d’une solution « sparadrap » et mettre en place des actions pérennes permettant d’éviter la récurrence de ces problèmes.

Sur le marché assez fourni des méthodes et outils de l’amélioration continue, on peut trouver plusieurs démarches assez proches : PDCA, 8D, QRQC (Quick Response Quality Control)…

Nous utiliserons par la suite le terme générique de MRP (Méthode de Résolution de Problèmes). Contrairement aux chantiers Kaizen qui cherchent à améliorer une performance jamais atteinte, les MRP ont plutôt pour objectif de revenir à un état initial, à la suite d’une non-conformité, d’un retour client, d’une dérive de process … bref suite à un problème.

C’est en cela qu’une démarche MRP ressemble à une enquête policière, il faut chercher des indices qui ont abouti à une dégradation des performances : la ou les cause(s) racine(s) !

Cette recherche s’appuiera sur les 3 « réels » :

  • « Pièces »
  • « Personnes »
  • « Temps »

La MRP se matérialise souvent avec un document A3 (feuille A3) qui suit toutes les étapes de la résolution de problèmes et a comme avantage, une fois plié, de constituer un dossier pour y ranger tous les éléments factuels (photos, plan…).

Il faut chercher à déclencher les MRP le plus rapidement possible, dès l’apparition du problème. C’est ainsi que l’on aura le maximum d’efficacité pour trouver les causes racines. Une fois ouverte, la MRP suit les étapes du DMAIC : Définir, Mesurer, Analyser, Innover/Améliorer, Contrôler.

Lors de la phase Définir, la première chose à faire est d’identifier un pilote et constituer une équipe. Le problème à traiter sera ensuite caractérisé avec un QQOQCP. Cela consiste à répondre aux questions suivantes :

  • Quoi, quel est le problème ?
  • Qui l’a détecté ? Qui est concerné ? Quelles équipes ?
  • Où a-t-il été détecté ? Où sur la pièce ? Où dans le process ? Quelles zones-régions touchées ?
  • Quand ou depuis quand a-t-on le problème ?
  • Comment a-t-il été détecté ?
  • Combien de fois, le problème s’est répété ?
  • Pourquoi est-ce un problème ?

Vous l’avez noté, une question peut être déclinée et donc amener plusieurs réponses. On peut aussi associer ce QQOQCP à un questionnement « est/n’est pas ». Cela permet de mettre en évidence des différences qui peuvent s’avérer importantes pour comprendre la situation.

Lors de la phase Définir, il est essentiel de protéger le client en déployant des actions de sécurisation afin d’éviter qu’il ne soit impacté. Le plus souvent, ce sont des actions de tri, des contrôles supplémentaires, des opérations de reprise…

Ces actions ont bien évidemment un coût. Donc, il faut mener le plus rapidement possible la MRP afin d’éviter de les maintenir trop longtemps.

Une fois le problème bien cerné, nous passons à la phase Mesurer.

Suite aux actions de sécurisation, on peut avoir collecté des données, quantifier les fréquences et nombre de défauts, établi un diagramme de Pareto…

La mesure consiste aussi à aller sur le terrain (pour le Lean, on parle de Gemba) pour observer et interviewer les équipes. Toutes ces données doivent nous permettre de déterminer où est apparu le défaut et où il n’a pas été détecté « à temps ». La cartographie du processus peut nous aider à retracer l’enchaînement des événements.

Le diagramme Ishikawa (6M ou arrêtes de poisson) sert aussi à chercher la provenance de la défaillance en termes de Matière, Main d’œuvre, Moyen, Milieu, Méthode et Mesure.

Une fois toutes ces données récoltées, nous passons en phase Analyser.

C’est l’étape capitale avec le fameux « 5 pourquoi ». Cela peut paraitre simple, presque enfantin… D’ailleurs les jeunes enfants sont souvent très doués à ce jeu en répétant inlassablement : pourquoi ? Mais c’est une faculté que l’on perd malheureusement avec l'âge !

Le principe est bien de se poser la question « Pourquoi ? » 5 fois, ou au moins 3. Le piège que l’on rencontre le plus souvent est de sortir de son périmètre. Si un virus a infecté mon PC, la cause n’est pas « la présence du virus », mais « l’absence de barrière anti-virus ». Et là, on sera plutôt dans le 5 pourquoi de détection : Comment détecter le problème « à temps ».

Il peut donc, et le plus souvent, il doit, y avoir 2 « 5 pourquoi ». L’un sur la création du problème, l’autre sur la détection. Ainsi, selon les cas, il sera plus simple d’agir sur l’occurrence ou sur la détectabilité ou les 2 à la fois.

Si les causes racines ont bien été identifiées, il est alors assez simple de trouver des solutions. C’est la phase Innover/Améliorer.

Une Matrice Impact/Difficulté peut nous permettre de prioriser ces solutions et d’optimiser nos efforts.

Après la mise en place des solutions, il est capital d’en vérifier l’efficacité.

On passe alors à la dernière phase : Contrôler ou plutôt « mise sous contrôle », car c’est bien de cela qu’il s’agit. Après avoir vérifié l’efficacité des solutions, pour les rendre pérennes, il faut établir des standards ou modifier les standards existants, former le personnel et vérifier le cas échéant si l’on peut démultiplier les solutions déployées sur un autre process similaire.

Ainsi, la MRP peut être clôturée. Grâce à l’identification des causes racines, des solutions sont venues à bout du problème !

Pour en savoir plus, je vous invite à visionner le replay de la web-conférence « Formation flash résolution de problèmes ».


Stéphanie Pessayre
Consultante Senior, Black Belt Lean et Lean Six Sigma

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